Gå til hovedindhold
Brødkrumme
Tilbage til site
Ansøgning om hjemmehjælp
Oplysningspligt
Læs mere om Hillerød Kommunes oplysningspligt
Hillerød Kommune behandler personoplysninger om dig. Formålet med behandlingen er at behandle din ansøgning om hjemmehjælp efter § 83 i lov om social service.
Det drejer sig om almindelige og følsomme personoplysninger, fx helbredsoplysninger.
Dine rettigheder
Vi skal orientere dig om, at du har ret til:
at få indsigt i de oplysninger, vi har registreret om dig
at få dine personoplysninger i en struktureret og maskinlæsbar form
at få berigtiget urigtige oplysninger om dig, hvis vi er enige i, at de er urigtige
at få slettet oplysninger, hvis lovgivningen giver mulighed for det at trække dit samtykke tilbage, hvilket får virkning for vores behandling af dine oplysninger fra det tidspunkt, du tilbagekalder samtykket
at gøre indsigelse mod en ellers lovlig behandling af dine personoplysninger
i visse tilfælde at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset
Behandlingen af dine personoplysninger sker i medfør af databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra e og artikel 9, stk. 2, litra
g
på baggrund af dit samtykke.
Hillerød Kommune er dataansvarlig for behandlingen af dine personoplysninger.
Vi kan på nuværende tidspunkt ikke sige, hvor længe vi vil opbevare oplysningerne.
Du har mulighed for at klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, vi behandler dine personoplysninger på.
Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på www.datatilsynet.dk.
Kontaktoplysninger på kommunens databeskyttelsesrådgiver
Hvis du har spørgsmål til vores behandling af dine oplysninger, er du velkommen til at kontakte kommunens databeskyttelsesrådgiver på e-mail:
databeskyttelsesraadgiver@hillerod.dk eller telefon 7232 0000. Indeholder din henvendelse personfølsomme oplysninger anbefaler vi, at du bruger
Digital Post
eller sender et brev til Databeskyttelsesrådgiveren, Trollesmindealle 27, 3400 Hillerød.
Personlige oplysninger
Log ind med MitID
Navn
CPR-nummer
Adresse
Telefonnummer
Generelle oplysninger om hjemmehjælp
Hvad har du brug for støtte til?
Personlig pleje, fx at tage bad, gå på toilet og at tage tøj på
Mad og spisning
Rengøring
Tøjvask
Indkøb
Andet
Hvad andet har du brug for støtte til?
Beskriv kort, hvorfor du søger om hjemmehjælp
Har du en funktionsnedsættelse, der gør, at du ikke kan udføre dine daglige opgaver? (Det kan fx være problemer med din balance eller begrænset bevægelighed)
Ja
Nej
Hvilken funktionsnedsættelse?
Hvad gør du nu for at få ordnet det, du søger om støtte til?
Får det ikke ordnet
Får hjælp af andre
gør det selv så godt jeg kan
Andet
Beskriv hvad andet
Beskriv, hvad du får hjælp til og hvem, der hjælper dig
Kunne du godt tænke dig at komme til at gøre det selv igen, som du søger om støtte til?
Ja
Nej
Evt. bemærkninger
Bor du alene?
Ja
Nej
Hvem bor du sammen med (fx ægtefælle, samlever, børn)
Bruger du hjælpemidler i dagligdagen?
Ja
Nej
Hvilke hjælpemidler bruger du og hvordan hjælper de dig i hverdagen? (Fx rollator eller kørestol)
Udfyld, hvis du søger om støtte til rengøring
Hvorfor kan du ikke selv gøre rent? (Du må gerne sætte flere krydser)
Problemer med balancen
Ja
Nej
Smerter
Ja
Nej
Problemer med vejrtrækning
Ja
Nej
Nedsat kraft og bevægelighed
Ja
Nej
Angstproblemer
Ja
Nej
Problemer med hukommelsen
Ja
Nej
Følger efter hjerneskade
Ja
Nej
Kan ikke tage initiativ, planlægge og gennemføre rengøringen
Ja
Nej
Er der andre årsager til, at du ikke selv kan gøre rent?
Hvordan klarer du følgende rengøringsopgaver?
Støvsuge gulve og tæpper
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske gulve
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske og tørre toilet af
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske og gørre håndvask og spejl af
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske og tørre badekar eller bruseafdeling af
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske køkkenvask og køkkenbord
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Smide affaldspose i ejendommens skraldespand
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Tørre frie flader og vindueskarme af i nåhøjde
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Skifte sengetøj
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Gøre hjælpemidler rent
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Vaske trapper, fx på fælles trapper i opgang
Kan selv klare det
Kan delvist selv klare det
Kan ikke selv klare det
Andre gør det
Ved ikke
Hvilke redskaber bruger du til at gøre rent?
Vær opmærksom på, at det indgår i vores vurdering af din ansøgning om rengøring, om du selv kan bruge teknologiske rengøringsredskaber som fx robotstøvsuger og robotgulvvasker.
Robotstøvsuger
Robotstøvsuger?
Ja
Nej
Kommentar
Støvsuger
Støvsuger
Ja
Nej
Kommentar
Robotgulvvasker
Robotgulvvasker
Ja
Nej
Kommentar
Ledningsfri støvsuger
Ledningsfri støvsuger
Ja
Nej
Kommentar
Gulvskrubbe og gulvklud
Gulvskrubbe og gulvklud
Ja
Nej
Kommentar
Fladmoppe med justerbart skaft
Fladmoppe med justerbart skaft
Ja
Nej
Kommentar
Dampmoppe
Dampmoppe
Ja
Nej
Kommentar
Fejekost og fejebakke
Fejekost og fejebakke
Ja
Nej
Kommentar
Udfyld hvis søger du om støtte til personlig pleje
Hvad gør du nu for at få ordnet din personlige pleje? (sæt kryds)
Gør det selv, men bliver udmattet
Får det kun ordnet meget sjældent
Får hjælp af andre
Andet
Hvad andet gør du?
Hvad får du hjælp af andre til?
Hvad har du har brug for støtte til? (Vælg alle de relevante)
At tage bad (brusebad, hårvask og hårtørring)
Hudpleje
Toiletbesøg
At få skiftet ble
Mundpleje (tandbørstning mv)
Anden personlig pleje (fx klippe negle)
At tage tøj af og på
At blive flyttet eller lejret
Personlig pleje af et barn
Andet
Beskriv hvad andet
Udfyld hvis du søger om støtte til at tage bad
Kan du selv tage bad?
Ja
Nej
Uddyb hvorfor du ikke selv kan tage bad
Sidder du ned, når du bader?
Ja
Nej
Hvordan er dit badeværelse indrettet?
Brusekabine
Badekar
Andet
Hvordan er badeværelset indrettet?
Hvis du har badekar, har vi brug for at vide, om der er afløb i gulvet under håndvasken.
Der er afløb
Der er ikke afløb
Ved ikke
Bruger du hjælpemidler for at tage bad, fx en børste med langt skaft, badebænk, skridsikker måtte eller andet? (Skriv selv hvad)
Kan du selv tage tøj af og på?
Ja
Nej
Hvad har du brug for hjælp til?
Får du hjælp af andre til at tage tøj af og på? (Skriv hvem)
Udfyld hvis du søger om støtte til mad og spisning
Hvad har du brug for støtte til? (Vælg alle de relevante)
At tilberede, opvarme og anrette måltider
At blive støttet til at spise eller drikke
At tilberede og anrette mad til et barn
At støtte et barn med at spise eller drikke
Opvask
At få leveret mad
Andet
Beskriv hvad
Hvad gør du nu for at få mad?
Udfyld hvis du søger om støtte til at spise eller drikke
Kan du spise, når maden er serveret for dig?
Ja
Nej
Ved ikke
Har du problemer med at skære maden ud?
Ja
Nej
Ved ikke
Har du problemer med at få maden op til munden?
Ja
Nej
Ved ikke
Har du problemer med at tygge og synke maden?
Ja
Nej
Ved ikke
Kan du selv tilberede din kolde mad?
Ja
Nej
Hvorfor ikke?
Får du hjælp af andre til at tilberede dine måltider?
Ja
Nej
Har du erfaring med at tilberede færdigretter?
Ja
Nej
Kan du betjene en mikroovn?
Ja
Nej
Har du haft et uønsket vægttab det seneste halve år?
Ja
Nej
Har du andre kommentarer?
Har du fået hjælp til at udfylde dette ansøgningsskema?
Ja
Nej
Giver du samtykke til, at en anden må kommunikere med Hillerød Kommune i din sag om hjemmehjælp?
Ja
Nej
Hvem giver du samtykke til? Skriv navn og hvem det er i forhold til dig, fx datter, pårørende, nabo
Efterlad dette felt tomt