Ansøgning om vægtdyne eller vægtvest
Oplysningspligt
Læs mere om Hillerød Kommunes oplysningspligt
Hillerød Kommune behandler personoplysninger om dig. Formålet med behandlingen er at behandle din ansøgning om hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens §112 og 113.
Det drejer sig om almindelige og følsomme personoplysninger, fx helbredsoplysninger.
Dine rettigheder
Vi skal orientere dig om, at du har ret til:
at få indsigt i de oplysninger, vi har registreret om dig
at få dine personoplysninger i en struktureret og maskinlæsbar form
at få berigtiget urigtige oplysninger om dig, hvis vi er enige i, at de er urigtige
at få slettet oplysninger, hvis lovgivningen giver mulighed for det at trække dit samtykke tilbage, hvilket får virkning for vores behandling af dine oplysninger fra det tidspunkt, du tilbagekalder samtykket
at gøre indsigelse mod en ellers lovlig behandling af dine personoplysninger
i visse tilfælde at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset
Behandlingen af dine personoplysninger sker
i medfør af databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra e og artikel 9, stk. 2, litra
g
på baggrund af dit samtykke.
Hillerød Kommune er dataansvarlig for behandlingen af dine personoplysninger.
Vi kan på nuværende tidspunkt ikke sige, hvor længe vi vil opbevare oplysningerne.
Du har mulighed for at klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, vi behandler dine personoplysninger på.
Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på www.datatilsynet.dk.
Kontaktoplysninger på kommunens databeskyttelsesrådgiver
Hvis du har spørgsmål til vores behandling af dine oplysninger, er du velkommen til at kontakte kommunens databeskyttelsesrådgiver på e-mail:
databeskyttelsesraadgiver@hillerod.dk eller telefon 7232 0000. Indeholder din henvendelse personfølsomme oplysninger anbefaler vi, at du bruger
Digital Post
eller sender et brev til Databeskyttelsesrådgiveren, Trollesmindealle 27, 3400 Hillerød.
NemLogin
For at udfylde formularen skal du først logge ind med dit NemID eller MitID
Login med NemID eller MitID
Personlige oplysninger
Navn
CPR-nummer
Adresse
Indlæser…
Telefonnummer
Navn og telefonnummer på kontaktperson eller forælder
Hvis vi får brug for flere oplysninger i forbindelse med denne ansøgning, hvem kan vi så kontakte? (Fx navn på læge, hospital eller myndighed)
Giv samtykke til, at Visitation og Hjælpemidler kan indhente relevante sygeplejemæssige, sociale og lægelige oplysninger om dig til brug for behandling af din ansøgning.
Læs mere om samtykke
Reglerne om samtykke fremgår af databeskyttelsesforordningen. Ved samtykke forstås "enhver frivillig, specifik, informeret og utvetydig viljestilkendegivelse fra den registrerede, hvorved den registrerede ved erklæring eller klar bekræftelse indvilliger i, at personoplysnigner, der vedrører den pågældende, gøres til genstand for behandling." Jf. persondataforordningen artikel 4 nr. 11.
Du kan altid tilbagekalde et samtykke til indhentning eller videregivelse af opysninger, jf. databeskyttelsesforordningens artikel 7, stk 3.
Dig samtykke bortfalder automatisk, når sagen er færdigbehandlet. Hvis du ikke ønsker at give samtykke til kommunen, behandler kommunen din sag på det foreliggende grundlag, jf. retssikkerhedslovens § 11b. Det kan bevirke, at du får mindre - eller slet ingen - ydelse. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke.
Hvilken varig funktionsnedsættelse eller diagnose har du fået stillet af en læge, en speciallæge eller på sygehus?
Tilføj relevante dokumenter, fx fra lægen eller sygehuset her (forbindelsen er sikker).
Der kan uploades et ubegrænset antal filer til dette felt.
250 MB grænse.
Tilladte typer: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Hvilke symptomer oplever du?
Motorisk uro
Søvnproblemer
Psykisk uro
Smerter
Koncentrations- eller opmærksomhedsproblemer
Angst
Selvskadende adfærd
Taktil skyhed (kan ikke lide berøring)
Ufrivillige bevægelser
Spasticitet
Andre symptomer
Enter other…
Tager du medicin?
nej
Ja, hvilken?
Søger du om en vægtdyne?
Ja
Nej
Udfyld, hvis du søger om vægtdyne
Beskriv hvilke tiltag du har prøvet for bedre at falde i søvn/sove
Hvor lang tid tager det for dig at falde i søvn?
Hvor mange timer sover du i træk?
Hvor mange gange vågner du om natten?
Hvor længe er du vågen?
Hvad laver du når du er vågen? (Fx toiletbesøg, spise)
Sover du alene i en seng?
Hvilken type dyne sover du med?
Vægtdyne
Fiberdyne
Dundyne
Silkedyne
Vattæppe
Sovepose
Ekstra dyne
Andet
Uddyb gerne
Har du prøvet at sove med en meget tung dyne eller med flere dyner oven på hinanden for at få mere tyngde på dynen?
Nej
Ja, og hvilken effekt havde det på dig?
Enter other…
Har du prøvet en vægtdyne?
Ja
Nej
Udfyld hvis du har prøvet en vægtdyne
Hvor lang tid har du prøvet den?
Hvor meget vejede den cirka?
Hvilken slags prøvede du? (Type, HMI-nummer, størrelse)
Hvor ofte har du brugt vægtdynen i afprøvningsperioden?
Dagligt
1-3 gange om ugen
Sjældnere end 3 gange om ugen
Hvis du kun har brugt vægtdynen 1-3 gange om ugen eller mindre, hvad er så årsagen?
Sygdom
Indlæggelse
Ferie
Andet
Uddyb gerne
I hvilke situationer har du afprøvet vægtdynen? (Sæt gerne flere krydser)
Til at sove med
Til hvile og pauser
Til forberedelse før aktivitet
Til at berolige
Andet
Uddyb gerne
Hvor længe ad gangen har du afprøvet vægtdynen?
0-1 time
1-3 timer
Andet
Uddyb gerne
Hvordan føles det at bruge vægtdynen? (Sæt gerne flere krydser)
Varmt
Tungt
Trygt
Beroligende
Kan bedre mærke kroppen
Andet
Beskriv hvad andet
Har vægtdynen påvirket den motoriske uro?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har påvirket den motoriske uro
Har vægtdynen afhjulpet søvnproblemer?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har afhjulpet søvnproblemer
Har vægtdynen afhjulpet psykisk/mental uro?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har afhjulpet psykisk/mental uro
Har vægtdynen påvirket din koncentration/opmærksomhed?
Ja
Nej
Uddyb hvordan vægtdynen har påvirket din koncentration/opmærksomhed
Har vægtdynen givet dig mere tryghed/dæmpet angst?
Ja
Nej
Uddyb hvordan vægtdynen har givet dig mere tryghed/dæmpet angst
Har vægtdynen dæmpet selvskadende adfærd?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har dæmpet selvskadende adfærd
Har vægtdynen dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)
Har vægtdynen nedsat ufrivillige bevægelser?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtdynen har nedsat ufrivillige bevægelser
Har vægtdynen påvirket graden af spasticitet?
Ja
Nej
Ikke relevant
Hvordan har vægtdynen påvirket graden af spasticitet?
Forklar, hvordan brug af vægtdynen har påvirket dig i din dagligdag
Har vægtdynen påvirket andet?
Ja
Nej
Hvordan har vægtdynen påvirket andet?
Har du flere kommentarer til brugen af vægtdyne?
Søger du om en vægtvest?
Nej
Ja
Udfyld hvis du søger om vægtvest
Beskriv i hvilke situationer du har behov for en vægtvest i dagligdagen
Beskriv hvordan du hidtil har prøvet at dæmpe uroen i ovenstående situationer
Har du prøvet en vægtvest?
Nej
Ja
Udfyld hvis du har prøvet en vægtvest
Hvor lang tid har du prøvet den?
Hvor meget vejede den?
Hvilken slags var det (type, HMI-nummer, størrelse)
Hvor ofte har du brugt vægtvesten i afprøvningsperioden?
Dagligt
1-3 gange om ugen
Sjældnere
Hvis du kun har brugt vægtvesten 1-3 gange om ugen eller sjældnere, så beskriv hvorfor
Ferie
Skole/institution
Andet
Enter other…
I hvilke situationer har du afprøvet vægtvesten? (Alle relevante situationer afkrydses)
Til hvile og pauser
Til leg
Til forberedelse før aktivitet
Til at berolige
Andet
Uddyb gerne
Hvor længe ad gangen har du afprøvet vægtvesten?
0 - 1 time
1 - 3 timer
Andet
Uddyb gerne
Hvordan føles det at bruge vægtvesten? (Sæt gerne flere krydser)
Trygt
Beroligende
Kan bedre mærke kroppen
Andet
Beskriv hvad andet
Hvordan føles det at bruge vægtvesten? (Alle relevante situationer afkrydses)
Trygt
Beroligende
Kan bedre mærke kroppen
Andet
Uddyb gerne
Har vægtvesten påvirket den motoriske uro?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har påvirket den motoriske uro
Har vægtvesten afhjulpet psykisk/mental uro?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har afhjulpet psykisk/mental uro
Har vægtvesten påvirket din koncentration/opmærksomhed?
Ja
Nej
Uddyb hvordan vægtdynen har påvirket din koncentration(opmærksomhed
Har vægtvesten påvirket din evne til at være blandt andre mennesker?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har påvirket din evne til at være blandt andre mennesker
Har vægtvesten givet dig mere tryghed/dæmpet angst?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har givet dig mere tryghed/dæmpet angst
Har vægtvesten dæmpet selvskadende adfærd?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har dæmpet selvskadende adfærd
Har vægtvesten dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)
Har vægtvesten nedsat ufrivillige bevægelser?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb hvordan vægtvesten har nedsat ufrivillige bevægelser
Har vægtvesten påvirket graden af spasticitet?
Ja
Nej
Ikke relevant
Uddyb, hvordan vægtvesten har påvirket graden af spasticitet
Forklar hvordan brugen af vægtvesten har påvirket dig i din dagligdag
Har vægtvesten påvirket andet?
Ja
Nej
Uddyb hvordan vægtvesten har påvirket andet
Har du flere kommentarer til brugen af vægtvest?