Ansøgning om vægtdyne eller vægtvest

Oplysningspligt
Hillerød Kommune behandler personoplysninger om dig. Formålet med behandlingen er at behandle din ansøgning om hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens §112 og 113.

Det drejer sig om almindelige og følsomme personoplysninger, fx helbredsoplysninger.

Dine rettigheder

Vi skal orientere dig om, at du har ret til:
  • at få indsigt i de oplysninger, vi har registreret om dig
  • at få dine personoplysninger i en struktureret og maskinlæsbar form
  • at få berigtiget urigtige oplysninger om dig, hvis vi er enige i, at de er urigtige
  • at få slettet oplysninger, hvis lovgivningen giver mulighed for det at trække dit samtykke tilbage, hvilket får virkning for vores behandling af dine oplysninger fra det tidspunkt, du tilbagekalder samtykket
  •  at gøre indsigelse mod en ellers lovlig behandling af dine personoplysninger
  • i visse tilfælde at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset
Behandlingen af dine personoplysninger sker i medfør af databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra e og artikel 9, stk. 2, litra g på baggrund af dit samtykke.

Hillerød Kommune er dataansvarlig for behandlingen af dine personoplysninger.

Vi kan på nuværende tidspunkt ikke sige, hvor længe vi vil opbevare oplysningerne.

Du har mulighed for at klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, vi behandler dine personoplysninger på.

Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på www.datatilsynet.dk.

 

Kontaktoplysninger på kommunens databeskyttelsesrådgiver

Hvis du har spørgsmål til vores behandling af dine oplysninger, er du velkommen til at kontakte kommunens databeskyttelsesrådgiver på e-mail:
databeskyttelsesraadgiver@hillerod.dk eller telefon 7232 0000. Indeholder din henvendelse personfølsomme oplysninger anbefaler vi, at du bruger Digital Post eller sender et brev til Databeskyttelsesrådgiveren, Trollesmindealle 27, 3400 Hillerød.
NemLogin
For at udfylde formularen skal du først logge ind med dit NemID eller MitID
Login med NemID eller MitID
Personlige oplysninger
Reglerne om samtykke fremgår af databeskyttelsesforordningen. Ved samtykke forstås "enhver frivillig, specifik, informeret og utvetydig viljestilkendegivelse fra den registrerede, hvorved den registrerede ved erklæring eller klar bekræftelse indvilliger i, at personoplysnigner, der vedrører den pågældende, gøres til genstand for behandling." Jf. persondataforordningen artikel 4 nr. 11.
Du kan altid tilbagekalde et samtykke til indhentning eller videregivelse af opysninger, jf. databeskyttelsesforordningens artikel 7, stk 3.
Dig samtykke bortfalder automatisk, når sagen er færdigbehandlet. Hvis du ikke ønsker at give samtykke til kommunen, behandler kommunen din sag på det foreliggende grundlag, jf. retssikkerhedslovens § 11b. Det kan bevirke, at du får mindre - eller slet ingen - ydelse. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke.
Der kan uploades et ubegrænset antal filer til dette felt.
250 MB grænse.
Tilladte typer: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Hvilke symptomer oplever du?
Tager du medicin?
Søger du om en vægtdyne?
Udfyld, hvis du søger om vægtdyne
Hvilken type dyne sover du med?
Har du prøvet at sove med en meget tung dyne eller med flere dyner oven på hinanden for at få mere tyngde på dynen?
Har du prøvet en vægtdyne?
Udfyld hvis du har prøvet en vægtdyne
Hvor ofte har du brugt vægtdynen i afprøvningsperioden?
Hvis du kun har brugt vægtdynen 1-3 gange om ugen eller mindre, hvad er så årsagen?
I hvilke situationer har du afprøvet vægtdynen? (Sæt gerne flere krydser)
Hvor længe ad gangen har du afprøvet vægtdynen?
Hvordan føles det at bruge vægtdynen? (Sæt gerne flere krydser)
Har vægtdynen påvirket den motoriske uro?
Har vægtdynen afhjulpet søvnproblemer?
Har vægtdynen afhjulpet psykisk/mental uro?
Har vægtdynen påvirket din koncentration/opmærksomhed?
Har vægtdynen givet dig mere tryghed/dæmpet angst?
Har vægtdynen dæmpet selvskadende adfærd?
Har vægtdynen dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)?
Har vægtdynen nedsat ufrivillige bevægelser?
Har vægtdynen påvirket graden af spasticitet?
Har vægtdynen påvirket andet?
Søger du om en vægtvest?
Udfyld hvis du søger om vægtvest
Har du prøvet en vægtvest?
Udfyld hvis du har prøvet en vægtvest
Hvor ofte har du brugt vægtvesten i afprøvningsperioden?
Hvis du kun har brugt vægtvesten 1-3 gange om ugen eller sjældnere, så beskriv hvorfor
I hvilke situationer har du afprøvet vægtvesten? (Alle relevante situationer afkrydses)
Hvor længe ad gangen har du afprøvet vægtvesten?
Hvordan føles det at bruge vægtvesten? (Sæt gerne flere krydser)
Hvordan føles det at bruge vægtvesten? (Alle relevante situationer afkrydses)
Har vægtvesten påvirket den motoriske uro?
Har vægtvesten afhjulpet psykisk/mental uro?
Har vægtvesten påvirket din koncentration/opmærksomhed?
Har vægtvesten påvirket din evne til at være blandt andre mennesker?
Har vægtvesten givet dig mere tryghed/dæmpet angst?
Har vægtvesten dæmpet selvskadende adfærd?
Har vægtvesten dæmpet ubehaget ved berøring (taktil skyhed)?
Har vægtvesten nedsat ufrivillige bevægelser?
Har vægtvesten påvirket graden af spasticitet?
Har vægtvesten påvirket andet?